近年来，我国医保支付方式改革稳步推进，尤其是以按病种付费为主的住院服务支付方式改革在全国范围内取得了积极成效。不过，改革实施中也暴露出各地管理标准不统一、执行水平差异大、政策落地效果差距明显等亟待解决的问题。
2025 年 8 月，国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）。作为面向全国的制度性管理办法，其出台既是落实党的二十大精神与深化医改决策部署的重要举措，也是对按病种付费改革经验的全面总结。《办法》的出台不仅将进一步巩固 2022—2024 年 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划工作成效，推动医保支付方式改革提质增效，更标志着我国按病种付费改革迈入全面制度化、规范化的新阶段。
《办法》呈现三大亮点
《办法》的出台，从有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等多个维度，构建起覆盖按病种付费改革全链条的制度框架。笔者认为，新政在明确改革方向与责任，精准回应改革需求方面具有三大亮点，为全国医保支付方式规范化推进提供了关键支撑。
锚定改革方向，压实各级责任
《办法》以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，紧扣“建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制”核心目标，清晰划定改革适用范围，同时明确各级医保部门的管理职责边界。通过“目标统一 + 责任细化”的双重设计，确保改革目标方向一致、责任落实到位。
聚焦五大关键，回应改革重点
针对按病种付费改革中的核心难点，《办法》逐一明确规则。
一是总额预算管理。《办法》明确要求各统筹地区在合理编制年度基金支出预算基础上，科学确定按病种付费总额，并对按病种付费总额调整的条件和因素提出系统规范，为区域总额预算管理的不同环节提供切实依据，兼顾合理性与可执行性，强调严格执行收支预算，与基金运行的稳定性紧密结合。
二是病种分组管理。首先，明确了国家层面与地方层面的职责和权限：国家层面，国家医保局负责制定和调整国家版病种分组方案；地方层面，省级和统筹地区医保部门做好病种分组方案落地，在坚持 DRG 核心分组、DIP 病种成组规则一致的前提下，形成本地化细分方案，逐步实现省内统一。其次，进一步对全国统一的医保信息平台在分组中发挥的基础作用、属地化的意见收集和反馈机制、两年一次的病种分组动态调整机制及调整内容明确相应规定，以支撑规范性分组工作落实。同时，为促进分级诊疗目标，加强对基层医疗机构的支持，鼓励各统筹地区因地制宜制定基层病种，并探索在省级层面实现统一。
三是核心要素界定。《办法》首次系统厘清权重（分值）、费率（点值）、调整系数三大按病种付费核心要素的内涵及其与支付标准之间的关系，并在此基础上完善管理规范与调整机制。权重以当地历史住院费用为基础，通过该病种组合中所有病例与本地全部病例的平均住院费用比值确定，权重调整以病种为单位进行内部结构调整，逐步探索全省统一。《办法》还明确界定了费率的不同确定方式，允许各地结合实际情况选择固定费率法、浮动费率法与弹性费率法三者之一。病种支付标准原则上为相应病种权重、费率的乘积；调整系数则是针对不同医疗机构特点在支付标准上的调节。同时，《办法》还明确了统筹地区医保部门要就病种付费总额、分组、权重、费率等内容与医疗机构谈判协商。
四是特例单议机制。《办法》进一步强调特例单议机制在按病种付费管理中的重要性，明确了适用特例单议的病例标准，以及申报受理、病例评审、支付结算、结果公告等各环节的操作原则和流程规范，同时对特例单议病例数量作出明确限定，从而发挥特例单议机制在支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术方面的作用与确保按病种付费改革成效之间实现平衡。
五是结算清算管理。《办法》覆盖基金预付、月度结算、年度清算、结余留用、数据公布等全环节，确保基金运行安全有序。其中，对预付金管理与规模、结算清算时间节点、医疗机构绩效考核在清算工作中的作用、结余资金用途等方面作出了明确的规范。
健全配套措施，强化改革保障
为确保政策落地见效，《办法》从多维度完善配套支撑：要求地方医保部门高度重视医保支付方式改革工作，强化政策宣传与人员培训，建立改革运行成效监测评估机制，将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，同时注重与其他医改重点任务协同联动，鼓励定点医疗机构主动适应改革要求，形成改革合力，推进改革走深走实。
随着制度体系的持续完善、数据与技术支撑的不断加强，按病种付费将在提升医保基金使用效率、推动医疗机构高质量发展中发挥更大效能。
解析三大核心意义
推进以按病种付费为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益具有重要意义。可以说，新出台的《办法》为医保治理体系完善与效能提升提供了关键支撑，其对医保工作的深远意义体现在三个方面。
一是推动全国医保支付管理规则统一，筑牢规范运行根基。针对此前各地按病种付费管理标准不一的问题，《办法》立足全国改革实践经验，聚焦按病种付费管理关键环节，明确引导全国形成规范性、统一性管理框架。同时，强调在病种分组方案、基层病种、病种权重等核心要素上向省级统一管理的方向探索，既解决当下区域差异问题，更为未来提升医保统筹管理层级铺平道路，让全国医保支付管理更具协同性与可操作性。
二是强化多方协同导向，凝聚医保改革合力。医保支付方式改革是打通医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理的重要抓手。《办法》明确提出：一方面要突出与医疗机构的协同，畅通医疗机构的意见反馈与申诉渠道，充分考虑医疗机构运行实际与发展诉求，通过协商沟通、信息公开及数据及时发布，为医疗机构提供稳定、合理的权益保障；另一方面，注重与其他医保政策措施的有机衔接，避免政策碎片化，推动形成改革合力与协同效应，确保医保支付方式改革行稳致远，实现长期成效。
三是引领支付方式改革进入新阶段，完善医保制度体系。《办法》的颁布实施，不仅是医保支付方式改革进程中的标志性事件，更意味着按病种付费管理从过去的全面试点推广、经验积累阶段，正式转向制度化、规范化、精细化发展的全新阶段。作为重要政策支撑，《办法》为持续深化医保支付方式改革、健全更加管用高效的医保支付机制提供了强大的政策引擎和坚实的制度保障。随着《办法》的深入落实及配套措施的逐步完善，医保按病种付费将更精准地撬动医疗服务供给侧结构性改革，在保障医保基金可持续运行的基础上，进一步提升基金使用效能与医疗服务效率，最终让亿万参保群众享受到更优质、更便捷的医疗保障服务，为全面推进健康中国建设贡献医保力量。（ZGYB-2025.09）
原标题：按病种付费新规焕活医保治理新动能
作者 | 陈文 胡敏 复旦大学公共卫生学院
来源 | 中国医疗保险