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关于做好 2025 年城乡居民基本医疗保障工作的通知
并医保发〔2025〕14 号
各县（市、区）医疗保障局、财政局、税务局，市医疗保险管理服务中心，各有关单位：
按照《关于做好 2025 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（晋医保发〔2025〕24 号）和《关于进一步提高我省高校学生医疗保障质量的通知》（晋发改就业发〔2025〕290 号）要求，现就进一步提升保障能力、做好城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资、强化制度运行管理等有关工作通知如下：
一、确定居民医保筹资标准
（一）财政补助标准。继续加大财政对居民医保补助力度，2025 年全市居民医保人均财政补助标准增加 30 元，达到 700 元。按照中央和我省财政补助政策，具体分担比例和补助标准为：
1. 阳曲县、娄烦县中央财政补助 560 元（负担 80%），省级财政、市级财政、县级财政各补助 84 元、21 元、35 元（各负担剩余部分的 60%、15%、25%）。
2. 清徐县、古交市中央财政补助 420 元（负担 60%），省级财政、市级财政、县（市）级财政各补助 154 元、28 元、98 元（各负担剩余部分的 55%、10%、35%）。
3. 小店区、尖草坪区、迎泽区、杏花岭区、万柏林区、晋源区中央财政补助 420 元（负担 60%），省级财政、市级财政、区级财政各补助 140 元、84 元、56 元（各负担剩余部分的 50%、30%、20%）。
4. 部属大学生中央财政补助 700 元；省属大学生中央财政补助 420 元，省级财政补助 280 元；市属大学生中央财政补助 420 元，省级财政补助 140 元，市级财政补助 140 元。
市、县财政部门要按本通知要求足额安排财政补助资金，并于 10 月 31 日前拨付到位。
（二）个人缴费标准。2025 年预收 2026 年个人缴费，缴费标准维持每人每年 400 元。
（三）困难群众资助标准。根据《关于进一步健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（晋医保发〔2023〕7 号）、《关于太原市城镇居民基本医疗保险试行的意见》（并政发〔2007〕43 号）、《关于印发太原市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》（并政办发〔2022〕43 号）等文件规定，给予困难群众资助参保，个人缴费部分由医疗救助或财政补助予以全额或定额资助。对困难群众资助参保省市县另有规定的，按照省市县规定执行。
1. 医疗救助对象的资助
2026 年具体资助标准：特困人员（城市“三无人员”、农村五保户、孤儿、事实无人抚养儿童，下同）个人缴费部分由医疗救助基金全额资助，即每人每年资助 400 元；低保对象（含大学生，下同）、重点优抚对象、享受 40% 救济对象等困难群众按个人缴费部分 80% 的比例由医疗救助基金给予定额资助，即每人每年资助 320 元；返贫致贫人口按个人缴费标准 90% 的比例由医疗救助基金给予定额资助，即每人每年资助 360 元；纳入乡村振兴部门监测范围的监测对象（含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）由医疗救助基金仍按每人每年 280 元标准定额资助。
2. 财政补助对象的资助
（1）按照并政发〔2007〕43 号规定，财政资助对象个人缴费部分由市和各县（市、区）财政按 5:5 比例分担。2026 年具体资助标准：由残联认定的重度残疾人，个人缴费部分由市、县（市、区）财政每人每年分别资助 200 元。
（2）重度残疾的大学生资助对象个人缴费部分由市财政每人每年资助 400 元。
3. 特殊补助对象的资助
（1）对低收入家庭（含低保边缘家庭）60 岁以上的老年人和未成年人等困难群众按个人缴费标准的 50% 的比例由医疗救助基金给予定额资助，即每人每年 200 元。
（2）对计划生育特殊困难家庭成员的参保资助，按照各县（市、区）原政策和流程执行，个人缴费部分由县（市、区）财政全额负担。
（3）各县（市、区）人民政府已列入县（市、区）财政资助对象的，各县（市、区）医保、财政等部门要继续做好相关人员的财政资助工作。
二、增强综合保障能力
（一）增强基本医疗保险保障能力。全面落实全省统一的住院、普通门诊统筹、“两病”门诊用药保障和门诊“双通道”药品等待遇保障政策，政策范围内住院费用支付比例稳定在 70% 左右，积极推进门诊慢特病待遇统一，自 2026 年 1 月 1 日起取消我市高校学生 2000 元门诊统筹相应待遇。全面落实职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费，以及参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。进一步加强居民医保生育医疗费用保障，将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入普通门诊统筹范围。协同推进落实分级诊疗，向基层医疗卫生机构倾斜，引导群众到基层就医，推进“大病重病在本省解决，一般病在市县解决，头疼脑热在乡镇、村里解决”。
（二）提升大病保险保障效能。城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）的资金来源于居民医保筹资。根据我市大病保险运行情况、资金承受能力等因素，合理确定大病保险筹资标准。大病保险按照 2025 年居民医保筹资总额的 8% 筹集，加上历年按规定大病保险增加的人均保费一并计算，确定我市 2025 年大病保险筹资标准为每人每年 153 元，维护收支平衡和资金安全。坚决防范大病保险超支引发医保基金支出安全风险。
（三）夯实医疗救助托底保障。做好过渡期巩固拓展脱贫攻坚成果收官工作，守牢不发生规模性返贫底线。要坚持“基本医疗有保障”，做好与民政、农业农村、税务等部门信息共享，把做好农村低收入人口和脱贫人口参保工作摆在突出位置，优化困难群众就医服务管理，开展高额医疗费用负担患者监测预警，协同相关部门做好监测帮扶。要做好医疗救助单独定点管理，在我市医保定点医疗机构范围内，选择技术条件好、服务质量优的医疗机构作为医疗救助定点医疗机构。在前期确定的医疗救助定点医疗机构基础上，各县（市、区）可根据精神病、传染病等专科需求，在区域范围内遴选必需的专科医院报送市医保经办机构确定为医疗救助定点医疗机构。社区卫生服务站同村卫生室，均直接作为医疗救助定点医疗机构。
（四）落实医保精准帮扶机制。对于动态调整前已参加居民医保的新增困难群体，集中参保缴费期内要由医疗救助资金按规定给予资助，集中参保缴费期结束后个人参保缴费资金不退还；动态调整前未参加居民医保的新增困难群体，其个人缴费自负部分由个人补缴，个人缴费资助部分由医疗救助资金负担，财政补助部分由县级财政全额承担。新增困难群体补缴居民医保个人缴费自负部分后，自民政、乡村振兴部门提供名单之日起按规定享受医保帮扶政策；退出困难群体自民政、乡村振兴部门提供名单之日起，不再享受医保帮扶政策。
（五）持续推进完善多层次医疗保障体系建设。在夯实三重制度保障功能的基础上，积极引导支持商业健康保险、慈善捐赠等多种保障形式发展。支持商业健康保险与基本医保差异化发展，充分发挥补充保障作用，更好满足人民群众多元化保障需求。协助完善医疗救助信息管理服务平台功能，推动需求和慈善资源高效、精准配置，促进慈善组织、医疗互助、临时救助等协同发展，形成规范化、透明化的慈善医疗救助新机制。
三、做好参保缴费工作
深入落实全民参保计划，实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，切实做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，积极开展儿童参加基本医疗保险专项行动，全面落实“出生一件事”。按照晋发改就业发〔2025〕290 号要求，做好高校学生参保工作，从 2025 年起新入学高校学生按学制一次性缴纳居民医保费用（符合参保资助条件的困难学生，需主动向困难身份认定地医保部门申报，按一次性缴费当年困难身份认定地资助政策标准获得全额或定额资助；已按学制一次性缴费的高校学生，学制期内由普通学生转为符合参保资助条件困难学生的，可按当年困难身份认定地资助政策标准向身份认定地医保部门申请退取相应缴纳的参保费用），学制期内调整个人缴费标准的不再补缴，出现转学、退学、参军等离校情形的可申请退取剩余年度的医保费用。切实落实持居住证参保政策，对持居住证参加居民医保的，各级财政按居民医保相同标准给予补助。全市各级医保部门要与同级税务、教育、民政、公安、农业农村等部门加强协同，探索建立数据共享机制。压实各级、各相关部门责任，落实参保激励约束机制，各县（市、区）年度参保扩面工作成果作为主要考核指标与年度督查考核挂钩。要切实做好农村低收入人口和脱贫人口参加基本医疗保险工作，确保两类人员参保率稳定在 99% 以上，实现参保动态全覆盖，确保应保尽保。居民医保参保登记缴费工作由各县（市、区）人民政府负责组织，各乡（镇）人民政府、街道办事处按县（市、区）税务、财政、医保等部门工作安排做好缴费宣传及组织实施等相关工作。市医保经办机构协调税务承办部门组织并指导各县（市、区）医保经办机构、税务承办部门在规定时限内按规定程序，于 2025 年 10 月 17 日至 2026 年 2 月 20 日期间内开展我市 2026 年度居民医保参保登记工作，集中缴费期从 2025 年 10 月 17 日至 2026 年 2 月 25 日。2025 年底参保缴费的，从 2026 年 1 月 1 日起享受相关待遇，2026 年 1 月 1 日 -2 月 25 日参保缴费的，从缴费之日起享受相关待遇。
四、提升管理服务水平
加强基金运行管理。加强基金收支预算管理，严格执行基金支出预算，强化预算执行分析，确保基金安全可持续。持续推进多元复合式医保支付方式改革，增强医保对医药服务领域的激励和约束作用，强化智能监管审核，控制不合理费用支出。对符合条件的定点医药机构，加快即时结算和直接结算，提升年度清算效率。加强基金运行分析和监测预警，对于出现基金预警风险的地区及时提醒，督促指导强化基金运行风险防控。完善监督检查机制，扎实开展医保基金使用管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。优化办理流程，提高参保登记和缴费的便捷性、集成化。
五、切实抓好组织实施
全市各级医疗保障、财政、税务部门要提高政治站位，高度重视城乡居民基本医疗保障工作，加强组织领导，健全工作机制，强化工作协同，抓实抓好居民医保待遇落实和管理服务，确保各项政策措施落实到位。要利用多种形式加强宣传引导，合理引导社会预期，营造全社会关注医保、支持医保的良好氛围。各县（市、区）在政策执行过程中有重大情况及时报告。
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2025 年 10 月 16 日